肾脏移植排斥反应临床类型

• 超急性排斥反应（HAR）
• 急性排斥反应（AR）
  • 急性T细胞介导排斥反应（TCMR）
  • 急性抗体介导排斥反应（AMR）
• 慢性排斥反应（CR）
  • 慢性TCMR
  • 慢性活动性AMR（caAMR）

超急性排斥反应

• 定义：术后极短时间（数分钟到数小时）出现的AMR，致移植肾功能迅速丧失
• 发生机制：预存抗供者组织抗原抗体（多IgG类）介导，激活补体致血管内凝血和血栓形成
• 临床表现：术中肾暗紫、质软、搏动消失，术后肾衰竭、高血压、发热等
• 预防方案：HLA配型、检测，ABO血型选择，淋巴细胞毒性试验，高致敏者去致敏处理

急性排斥反应

急性T细胞介导排斥反应

• 概念：以T细胞为主的免疫系统对移植肾的急性免疫排斥，涉及多种细胞介导的免疫损伤
• 临床表现：尿量减少、体重增加、肌酐上升，可伴血压升高等，也可无明显表现
• 诊断：临床和病理资料综合评估，活检是关键
• 治疗原则：激素冲击为一线方案，难治性用T细胞清除剂或耗竭剂

急性抗体介导排斥反应

临床特征

• 是临床移植肾失功重要原因，多发生在肾移植后早期，也可在任何时期
• 表现为移植肾功能进行性减退（除外非免疫因素），伴或不伴DSA平均荧光强度升高，激素冲击治疗效果不佳
• 2019 Banff标准称为活动性AMR，导致移植肾失功约占64％，降低移植肾早、中、长期存活率
• 临床表型
  • 早期急性AMR（移植后＜30d）：与“预存抗体”相关，DSA滴度及MFI突然增强，移植前交叉配型阳性率高，多在移植后7 - 10d出现，组织学C4d多为阳性，合并TMA，未及时治疗移植肾迅速失功
  • 晚期急性AMR（移植后＞30d）：发展缓慢，移植肾失功在数月至数年出现。预存抗体与预存浆细胞反应激活有关，初始有或无肾功能障碍或蛋白尿，移植前交叉配型及C1q - DSA阳性率高，抗体MFI值高；新生DSA与免疫抑制不足、受者依从性差有关，抗体多为HLA II类，尤其是HLA - DQ，临床表现为蛋白尿和肾功能障碍

诊断

• 明确诊断：有急性AMR临床特征者，建议行移植肾活检，参考Banff2019标准，需满足三项标准
  • 急性移植肾损伤组织病理学证据：微血管炎症、动脉内膜炎或透壁性动脉炎、排除其他原因的急性TMA、排除其他明显诱因的急性肾小管损伤
  • 抗体与血管内皮细胞相互作用的组织学证据：肾小管周毛细血管内皮的线性C4d染色阳性、至少有中度的MVI、活检组织中可检测到与AMR强烈相关的内皮细胞损伤的基因转录表达增强
  • 存在DSA的血清学证据（抗HLA或其他抗原），C4d染色或基因转录表达增强可替代DSA
• 经验性治疗排除疾病：疑似患者经验性治疗时，尽快作相关检查，排除外科、内科、药物肾毒性及血管因素等疾病
• 外周血抗体检测：疑似患者除移植肾穿刺活检外，同时行外周血HLA - DSA检测，了解MFI，有条件时检测非HLA抗体
• dd - cfDNA检测：不能行移植肾穿刺活检者，检测外周血dd - cfDNA，显著升高对诊断有重要参考价值，联合DSA阳性可提升诊断准确度

治疗

• 早期急性AMR（移植后＜30d）：采用血浆置换或免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白和激素联合应用，或加用利妥昔单抗；必要时增加辅助治疗，如抗CD20单抗、抗浆细胞活性制剂、抗C5单抗、抗CD38单抗、抗IL - 6／抗IL - 6受体单抗及ATG等
• 晚期急性AMR（移植后＞30d）：采用血浆置换或免疫吸附＋IVIG＋激素的3联方案，或联合利妥昔单抗及其它单抗治疗，优化免疫抑制治疗方案；因依从性不佳诱发dnDSA导致AMR患者，调整免疫抑制药方案，上调强度，改善依从性，血浆置换或免疫吸附＋IVIG或联合利妥昔单抗作为辅助治疗；所有AMR患者，同时治疗并存的TCMR（≥临界改变）
• 降低感染风险：治疗前及全过程评估免疫抑制状态及感染风险，发现严重感染征兆及时下调免疫抑制强度、暂停或终止治疗
• 感染风险评估：结合个体情况动态监测、综合分析，包括细胞免疫、体液免疫、免疫抑制药监测、相关病毒载量等

预防

• 为减少和防止移植后早期HAR和严重急性AMR，避开DSA致敏位点，避免对交叉配型阳性的高致敏等待移植者未经处理直接移植

慢性排斥反应

慢性活动性T细胞介导的排斥反应（caTCMR）

• 定义与表现：器官移植排斥反应主要效应机制；分急性和caTCMR；表现为慢性移植肾血管病等
• 诊断：移植肾活检为标准；符合Banff标准；排除其他因素
• 治疗：调节免疫抑制药，联合生物制剂；酌情用激素或联合ATG；细胞治疗辅助
• 预防：重视高危因素；监测免疫状态；及时活检

慢性活动性抗体介导的排斥反应（caAMR）

• 诊断：临床特征：肾功能减退等；DSA检测多阳性；建议活检
• 治疗：调整免疫抑制药；血浆置换或免疫吸附＋IVIG；酌情联合抗体治疗
• 预防：定期DSA监测；加强指标管理；优化免疫方案

排斥反应合并症

合并肾小球肾炎复发

• 治疗：同时治排斥和肾炎
• 预防：保持免疫强度，定期监测

合并BKV感染和BKV相关性肾病

• 监测：抗排斥治疗及减药时监测
• 诊断：活检明确
• 治疗：先治排斥，视病情减药

混合性排斥反应

• 治疗：同时治AMR和TCMR；优化方案，改善依从性

肾脏移植免疫相关注意事项

高致敏肾脏移植等待者注意事项

• 有条件避开DSA致敏位点
• 交叉配型阳性，未经去致敏处理不直接移植

肾脏移植术前输血及免疫增强药

• 可能增加抗体致敏及AR风险
• 建议避免使用

降低移植后AMR风险的术前检查与处理

• 作HLA - PRA检测，了解MFI水平
• 行交叉配型试验
• 应用HLA表位匹配度及评分选供肾
• 致敏受者避开致敏位点或去致敏治疗

肾脏移植前去致敏治疗方法

• 血浆置换或免疫吸附、IVIG
• 针对B细胞、浆细胞、抗体及补体抑制剂等治疗
• 根据不同病情选择应用

DSA阳性移植受者情况

• 不一定发生AMR，有不同临床演变
• 动态监测、鉴别，结合活检综合评价

AMR治疗后DSA监测

• 每3个月监测抗体及MFI
• 病情平稳每6个月至1年检测1次
• 临床需要随时检测

术后出现dnDSA处理

• 提示免疫抑制不足或依从性不佳
• 行移植肾活检，采取相应对策

AMR导致移植肾失功处理

• 避免不必要肾切除
• 维持适度免疫抑制药应用

小结

• 优化诊断与防治是关键问题
• 指南提供循证依据和指导
• 结合病情与新技术使患者获益